Пневмококовий менінгіт - симптоми і лікування - допомога в лікуванні

Пневмококковый менингит

Пневмококовий менінгіт - гостре нейроинфекционное захворювання, що характеризується запаленням м'якої мозкової оболонки і супроводжується загальною інтоксикацією, підвищеним внутрішньочерепним тиском, менінгеальним синдромом, а також запальними змінами ліквору гнійного характеру. Захворювання, як випливає з його назви, викликається пневмококком (Streptococcus pneumoniae).

Етіологія та епідеміологія пневмококового менінгіту

Пневмокок є частиною комменсальной флори верхніх дихальних шляхів. Разом з рядом інших мікроорганізмів, включаючи M. cattaralis, H. influenzae, S. aureus, різні гемолітичні стрептококи, S. pneumoniae колонізує носоглотковий нішу. Колонізація пневмокока є безсимптомною, проте за певних умов може відбуватися його інвазія в слизову оболонку з подальшим ураженням дихальних шляхів і розвитком системних інфекцій. Основною клінічною формою інвазивної пневмококової інфекції залишається пневмонія, однак найбільш важким проявом інвазії є пневмококовий менінгіт (менінгоенцефаліт).

Захворюваність пневмококові менінгіти в країнах Північної Америки, де проводиться реєстрація інфекції, становить 0,2-1,1 на 100 000 населення. Близько 90% всіх випадків гнійного менінгіту викликаються трьома основними збудниками: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae. У дорослих пневмокок служить етіологічним агентом більш ніж 30% випадків гнійного менінгіту. У структурі гнійних менінгітів у дітей пайову участь пневмокока визначається політикою вакцинації щодо гемофільної та пневмококової інфекцій в регіоні.

У розвинених країнах пневмококовий менінгіт характеризується найвищою летальністю з усіх гнійних менінгітів, яка сягає 20%, у старших вікових групах - до 40%. В країнах летальність при пневмококової менінгіті значно вище (50-70%). Від 30% до 60% хворих, що перенесли пневмококовий менінгіт, мають залишкові явища (зниження слуху, порушення функцій ЦНС).

Патогенез пневмококового менінгіту

Патогенез пневмококового менінгіту багато в чому схожий з захворюваннями іншої етіології. Після проникнення збудника через слизову оболонку верхніх дихальних шляхів у судинне русло під дією ендотоксинів і екзотоксинів відбувається викид цитокінів, які індукують каскад запальних реакцій макроорганізму. Цей процес призводить до порушення цілісності гемато-энцефалического бар'єру (ГЕБ), що забезпечує проникнення токсинів і мікробів в спинномозкову рідина (СМР). В лікворі мікроорганізм активно розмножується; утворюються внаслідок цього токсичні сполуки індукують викид цитокінів, що викликають потужну гнійно-запальну реакцію і розвиток цитотоксичної гострого гнійного менінгіту з подальшою загибеллю нейрональних структур і смертю мозку.

Пневмококовий менінгіт може бути первинним, але найчастіше йому передують отит, синусит, пневмонія, черепно-мозкова травма, лікворні свищі. Виникненню захворювання сприяє обтяжений преморбидный фон (алкоголізм, цукровий діабет, спленектомія, гипогаммаглобулинемия та ін).

Симптоми та діагностика пневмококового менінгіту

Захворювання, як правило, починається гостро, проте можливо і поступове його розвиток протягом 2-5 днів. Менінгеальні симптоми з'являються пізніше, ніж при менінгококовому менінгіті, а при дуже тяжкому перебігу можуть бути зовсім відсутніми. Прогресування хвороби відбувається навіть на тлі рано розпочатої терапії.

Для пневмококової менінгіту характерно раннє порушення свідомості і поява судом, нерідкі парези черепних нервів, геміпарез. У зв'язку з швидким залученням у процес речовини і шлуночків мозку клінічний перебіг характеризується винятковою вагою. Одним з проявів, типових для хворих пневмококові менінгіти при наявності септичної форми захворювання, є геморагічна висипка, що ускладнює диференціальну діагностику з менінгококовою інфекцією. На відміну від екзантеми, при менінгококової інфекції висип носить петехіальний характер і розташовується по всьому тулубу.

При підозрі на гнійний менінгіт люмбальна пункція повинна бути проведена протягом перших 30 хвилин, за винятком вкрай важкого стану хворого, обумовленого інфекційно-токсичним шоком (ІТШ) або набряком мозку з загрозою вклинення у великий потиличний отвір. СМР при пневмококової менінгіті каламутна, зеленуватого кольору, часто ксантохромная. При бактеріоскопії виявляються внеклеточно розташованих ланцетоподібної форми грампозитивні диплококки. В лікворі визначається нейтрофільний плеоцитоз з високим вмістом білка.

Лікування і профілактика пневмококового менінгіту

Антибактеріальна терапія повинна призначатися в максимально ранні терміни. Тривалий час препаратом вибору при пневмококової менінгіті залишався бензилпеніцилін. Однак в останні роки, в зв'язку з збільшенням частоти штамів пневмокока, стійких до пеніциліну, ситуація значно змінилася. У всіх регіонах світу регистриуются штами пневмокока, проявляють відносну (МПК 0,1–1 мкг/мл) або високий (МПК ? 2 мкг/мл) резистентність до пеніциліну.

Частота нечутливих до пеніциліну штамів в окремих регіонах Західної Європи перевищує 50%. Найбільш часто резистентні штами виділяються від хворих з вікових груп до 10 і старше 50 років, пацієнтів з імуносупресією, після тривалого перебування в стаціонарі, профілактичного використання антимікробних препаратів.

У зв'язку з цим при лікуванні пневмококової менінгіту препаратами вибору вважають цефалоспорини III покоління. Враховуючи фармакодинамічні параметри, перевагу віддають цефтриаксону, який призначається в добовій дозі 4 г, розподіленій на 2 введення, у дітей доза препарату становить 100 мг/кг/добу. Можливе застосування цефотаксиму у добовій дозі 12 г у дорослих, 200 мг/кг у дітей. Препарат вводиться внутрішньовенно кожні 4-6 годин.

Проте останнім часом з'явилися повідомлення про те, що використання цефалоспоринів III покоління може виявитися неефективним у тому випадку, якщо збудник пневмококового менінгіту проявляє високу резистентність до ?-лактамних препаратів (МПК > 5 мкг/мл). У цій ситуації часто виявляється неефективною і загальноприйнята альтернативна терапія хлорамфеніколом, оскільки высокорезистентные до ?-лактамів ізоляти пневмокока виявляють полирезистентность, включаючи зниження чутливості до хлорамфеніколу. В результаті вдається досягти лише субтерапевтического рівня його антимікробної активності, що супроводжується клінічною неефективність призначеної терапії і більш частими залишковими явищами при одужанні. Тому в тих регіонах світу, де зустрічаються высокорезистентные до пеніциліну штами, для емпіричної терапії запропоновано застосовувати ванкоміцин у вигляді монотерапії (40-60 мг/кг/добу у дітей або 2-3 р/добу у дорослих) або в поєднанні з цефалоспоринами III покоління або рифампіцином. У найбільш важких випадках ванкоміцин вводиться ендолюмбально по 5-20 мг кожні 24 годин.

В якості альтернативи можуть застосовуватися карбапенемы. При цьому необхідно враховувати, що використання іміпенему обмежене через його проконвульсивной активності, тому перевагу слід віддавати меропенему. В тих же регіонах світу, де переважають чутливі і відносно резистентні до пеніциліну штами, для емпіричної терапії повинні використовуватися цефалоспорини III покоління (цефотаксим або цефтріаксон). Однак для найбільшої ефективності лікування пневмококової менінгіту необхідна подальша корекція режиму з урахуванням визначення чутливості до антибіотиків in vitro ізолятів, виділених з СМР.

Тривалість антибактеріальної терапії при пневмококової менінгіті становить 10-14 днів. Критеріями відміни антибіотика є санація ліквору (цитоз менше 100 кл. в 1 мкл, лімфоцити більше 95%).

Основою профілактики є загартовування, своєчасне лікування захворювань ЛОР-органів, бронхолегеневої системи. Специфічна профілактика проводиться противопневмококковой вакциною (Пневмо 23).

Джерела:
Керівництво з інфекційних хвороб / Під ред. В. М. Семенова. — М.: МІА, 2008.





Лікування схожих захворювань

Додати коментар
Ваше Ім'я:


Введіть код: