Шок у дітейсимптоми і лікування шоку - допомога в лікуванні

Шок у детей

Шок — це клінічний стан, який характеризується порушенням кровообігу і перфузії тканин, приводячи, таким чином, до порушення доставки до них кисню і енергетичних субстратів для забезпечення метаболічних потреб. Низький серцевий викид веде до зниження доставки кисню і глюкози тканинами і до накопичення токсичних продуктів обміну, особливо двоокису вуглецю та іонів водню. Незважаючи на низький серцевий викид, артеріальний тиск може підтримуватися на нормальному рівні на ранніх стадіях шоку в результаті підвищення системного судинного опору.

Класифікація шоку

Гіповолемічний шок. Гіповолемічний шок у дітей зустрічається найбільш часто. Він розвивається в результаті зниження внутрішньосудинного об'єму крові, що призводить до зниження венозного повернення і переднавантаження. До гіповолемії може привести втрата крові, плазми або води (повторна блювота, діарея).

Об'єм циркулюючої крові (ОЦК) дитини можна розрахувати, якщо відома маса тіла. У ново народжених ОЦК становить 85 мл/кг, у немовлят (до 1 року) — 80 мл/кг у дітей — 75 мл/кг маси тіла. Гостра крововтрата 5-10% ОЦК може бути істотною для дитини. При гострій крововтраті більше 25% ОЦК зазвичай розвивається гіпотензія — ознака декомпенсованого шоку. Наприклад, втрата лише 200 мл крові у дитини з масою тіла 10 кг (загальний обсяг крові 800 мл) зменшує загальний об'єм крові на 25%. Тому швидка зупинка кровотечі будь-якого життєво важлива для успіху реанімації у немовлят і дітей.

Кардіогенний шок. Кардіогенний шок розвивається в результаті порушення скорочувальної здатності міокарда і менш характерний для дітей. Найбільш типово для них розвиток серцевої недостатності на тлі вродженої вади серця або міокардиту. Тому клінічні симптоми кардіогенного шоку нерідко поєднуються з симптомами серцевої правошлуночкової або лівошлуночкової недостатності. У дітей з міокардитом або вираженою гіпертрофією шлуночків при вродженій ваді серця на ЕКГ реєструється зниження вольтажу, зміни інтервалу S — T і зубця Т. На рентгенограмі грудної клітки зазвичай спостерігаються ознаки кардіомегалії.

Перерозподільчий шок. Перерозподільчий шок пов'язаний з порушенням судинного тонусу і розвивається внаслідок вазодилатації, яка в результаті перерозподілу крові призводить до відносної гіповолемії, її депонуванню і появи вираженого невідповідності обсягу кровоносного русла та об'єму циркулюючої крові. Найбільш поширеною причиною розвитку цього виду шоку є сепсис. Іншими причинами можуть бути: анафілаксія, травма спинного мозку та деякі види лікарських отруєнь (наприклад, препаратами заліза і трициклічними антидепресантами).

Симптоми та діагностика шоку

Рання діагностика шоку у дітей багато в чому залежить від здатності медичного персоналу передбачити ймовірність його розвитку. Симптомами шоку є: тахікардія, тахіпное, порушення мікроциркуляції, порушення свідомості, слабкий пульс на периферичних артеріях.

Ранні ознаки (компенсований шок):Збільшення ЧСС.Порушення мікроциркуляції - блідість або «мармуровість» шкіри, симптом «білої плями» більш 2 секунд.Пізні ознаки (декомпенснрованный шок):Слабкий центральний пульс.Артеріальна гипотензияСнижение діурезу.Порушення свідомості.

Діагностика ранніх стадій шоку у дітей представляє деякі труднощі. Характерними симптомами шоку у немовлят є сонливість, зниження контактності, відмова від їжі, блідість шкіри, уповільнення наповнення капілярів, тахікардія і олігурія. Жоден з окремих клінічних симптомів не так важливий, як час наповнення капілярів.

У дітей з гастроентеритом оцінка втрат рідини з блювотою і діареєю може підвищувати або знижувати інформативність показників, що дозволяють розпізнати шок. У дітей з діабетичним кетоацидозом, при дефіциті ОЦК 20% і більше, нерідко відзначається виражена дегідратація. Як правило, у них в анамнезі є вказівка на полідипсію та поліурію, а також зазначаються: сонливість, біль у животі, тахіпное, тахікардія і характерний запах ацетону.

Компенсований шок характеризується підтриманням перфузії органів і тканин за допомогою власних зусиль компенсаторних механізмів. Декомпенсований шок характеризується порушенням перфузії тканин, у той час як компенсаторні можливості вичерпані або недостатні. Необоротний шок характеризується невідворотністю летального результату, навіть незважаючи на можливість відновлення показників гемодинаміки.

Тривалість стадії компенсації залежить від причин виникнення шоку і може бути дуже короткою. Затримка початку проведення інтенсивних лікувальних заходів може призвести до зупинки серцевої діяльності або відстроченої смерті внаслідок поліорганної недостатності.

Ранній діагноз компенсованого шоку у дітей залежить від своєчасного розпізнавання симптомів порушення перфузії шкіри, центральної нервової системи і м'язів. Тахікардія являє собою компенсаторну реакцію на зниження ударного об'єму серця внаслідок гіповолемії і зниження переднавантаження. Іншими показниками зниження ударного об'єму є: холодні кінцівки, зникнення периферичного пульсу, збільшення часу наповнення капілярів.

Артеріальна гіпотензія нерідко є пізнім і термінальним симптомом. Незалежно від етіології шоку при гіпотензивної стадії спостерігається подібна гемодинаміка. Проте лікувальні заходи, спрямовані на відновлення кровообігу, призначаються залежно від причин низького серцевого викиду.

Лікування шоку у дітей

Своєчасний початок проведення терапевтичних заходів може запобігти прогресування недостатності кровообігу, розвиток серцево-легеневої недостатності у дітей і сприяти швидкому одужанню. Реанімаційні заходи повинні бути спрямовані на купірування циркуляторних порушень і підтримку вітальних функцій організму. Своєчасно розпочате лікування дозволяє скоротити період гіпоперфузії та знизити ризик виникнення поліорганної недостатності.

Незалежно від виду шоку, при появі перших симптомів всім дітям показана оксигенотерапія. Вибір терапії визначається причиною розвитку шоку. Для здійснення лікувальних заходів, будь то поповнення об'єму циркулюючої крові або введення инотропных і вазоактивних засобів, необхідно в першу чергу забезпечити доступ до венозного русла. Якщо вдається швидко виконати черезшкірну катетеризацію вени, то альтернативними методами є внутрішньокісткової введення канюлі, черезшкірна катетеризація стегнової вени або венесекція на підшкірній вені в ділянці медіальної кісточки.

При розвитку абсолютної або відносної гіповолемії важливо якомога швидше компенсувати дефіцит ОЦК для відновлення переднавантаження і достатнього наповнення шлуночків серця. При гиповолемическом шоці обсяг та строки введення плазмозамінників дуже важливі для відновлення перфузії та запобігання ішемії тканин. Спочатку вводять ізотонічний розчин натрію хлориду або розчин Рінгера в обсязі 20 мл/кг маси тіла протягом 20 хвилин, після чого оцінюють відповідь на волемическую навантаження. Поліпшення ЧСС, артеріального тиску та периферичного пульсу є першими позитивними прогностичними ознаками. Поповнення об'єму рідини проводять до відновлення ознак нормального кровопостачання ЦНС, шкіри і нирок. Для цього може знадобитися введення рідини в обсязі 60-100 мл/кг за короткий період часу. Ризик розвитку перевантаження рідиною повинен порівнюватися з ризиком виникнення ускладнень від гіпоперфузії органів і тканин. Набряк легенів, як правило, швидко купірується, в той час як поліорганна недостатність, обумовлена тривалою гіпоперфузією тканин, зазвичай призводить до смерті. Важливо відзначити, що введення инотропных препаратів до усунення гіповолемії марно і може лише погіршити стан хворого.

Кардіогенний шок, незважаючи на те, що він рідко спостерігається у дітей, слід своєчасно діагностувати і проводити принципово іншу терапію, спрямовану на обмеження введення рідини і зниження переднавантаження. Паралельно з цим проводять заходи, спрямовані на збільшення скоротливості міокарда, що забезпечує інфузія инотропных препаратів.

При веденні хворого з шоком необхідно постійно контролювати оксигенацію і вентиляцію і бути готовим до інтубації трахеї. Шок призводить до гіпоперфузії головного мозку зі зміною ритму дихання від тахіпное до нерегулярного дихання й апное. Наслідком є брадикардія та асистолія, часто необоротна. Однак інтубації трахеї та проведення ШВЛ у дитини на ранніх стадіях шоку слід намагатися уникати, так як ШВЛ через ендотрахеальну трубку може знизити серцевий викид з-за порушення венозного повернення крові до серця. Крім того, седація, необхідна для синхронізації з апаратом ШВЛ, пригнічує симпатичну нервову систему, порушуючи компенсаторні реакції у вигляді тахікардії і підвищення системного судинного опору, У випадках, коли покращується перфузія після первинних заходів, потреба в інтубації трахеї і переведення на ШВЛ може відпасти. Однак, якщо виражені порушення перфузії зберігаються або погіршуються, то інтубацію та переведення дитини на керовану ШВЛ слід здійснити перш, ніж розвинуться порушення ритму дихання.

Рекомендована література: М. Д. Иванеев, О. Ю. Кузнєцова, Е. В. Паршин "Основи базової та розширеної реанімації у дітей. Практичне керівництво." — СПб.: Видавничий дім СПбМАПО, 2003.— 112 с., мал.





Лікування схожих захворювань

Додати коментар
Ваше Ім'я:


Введіть код: