загрузка...

Лікування артеріальної гіпертонії у хворих на ХНН - все про лікування

Рекламний блок

Хронічна ниркова недостатність часто призводить до розвитку у хворих тяжких форм гіпертонії, які потребують спеціального лікування.
На відміну від злоякісної есенціальна гіпертонія значно рідше призводить до нефросклерозу і ХНН, однак ниркова гіпертензія, частота якої збільшується в міру зниження функції нирок, є одним з факторів, що визначають не тільки прогресування ХНН, але і летальність. У 90% хворих з ХНН гіпертонія пов'язана з гипергидратацией, зумовленої затримкою виділення натрію і рідини.
Виведення надлишку натрію і рідини з організму досягається призначенням салуретиків, найбільш ефективними з яких є фуросемід (лазикс), етакринова кислота (урегіт), буфенокс (вітчизняний аналог буметанида). При ХНН доза фуросеміду збільшується до 160-240 мг/добу, урегита до 100 мг/добу, буфенокса до 4 мг/добу. Препарати кілька збільшують КФ і значно підвищують екскрецію калію. Діуретики зазвичай призначають в таблетках, при набряку легень і інших ургентних станах внутрішньовенно. Слід пам'ятати, що у великих дозах фуросемід та етакринова кислота можуть знижувати слух, посилювати токсичну дію цепорін, буфенокс здатний індукувати м'язові болі і скутість. При ХНН обережно застосовують спіронолактон (верошпірон), триамтерен, амілорид і інші препарати, що сприяють затримці калію. Міноксидил викликає вторинний гіперальдостеронізм з затримкою води і натрію, тому його прийом доцільно комбінувати з ?-блокаторами та діуретиками.
При вираженій ХНН в умовах збільшення фільтраційної навантаження на функціонуючі нефрони за рахунок конкурентного транспорту органічних кислот порушується надходження діуретиків у люминальное простір канальців, де вони, зв'язуючись із відповідними переносниками, пригнічують реабсорбцію натрію.
Підвищуючи люминальную концентрацію препаратів, наприклад петльових діуретиків збільшенням дози або постійним внутрішньовенним введенням останніх, можна певною мірою посилити діуретичний ефект фуросеміду (лазикс), буфенокса, торесемида та інших препаратів цього класу.
Тіазиди, місцем дії яких є кіркові дистальні канальці, при нормальній функції нирок надають помірний натрій - і діуретичний ефект (у місці їх дії в нефроне реабсорбується всього 5 % профільтрованого натрію), при КФ менше 20 мл/хв стають мало або повністю не ефективними.
При КФ, рівній 100 мл/хв, через нирки за добу проходить 144 л крові і екскретується 200 мекв Na (1 %). У хворих з клубочковою фільтрацією 10 мл/хв через нирки перфузируется 14,4 л/добу крові і, щоб елімінувати 200 мекв Na, экскретируемая фракція повинна складати 10 %. Для подвоєння екскреції Na його фракційна екскреція у здорових повинна збільшитися на 1 %, а у хворих на 10 %. Тіазиди, навіть у високих дозах, не можуть забезпечити настільки виражене гальмування реабсорбції Na.
При важкій рефрактерної до лікування артеріальної гіпертензії у хворих на ХНН підвищується активність реніну і вміст альдостерону в плазмі.
Блокатори ?-адренорецепторів пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал), оксипренолол (тразікор) та ін здатні знижувати секрецію реніну. Оскільки ХНН не впливає на фармакокінетику ?-блокаторів, їх можна застосовувати у високих дозах (360-480 мг/добу). Блокатор ?- і ?-адренорецепторів лабетолол у дозі 600-1000 мг/добу також значно знижує активність реніну плазми. При гіпертонії та серцевої недостатності ?-адреноблокатори слід призначати з обережністю, поєднуючи їх з серцевими глікозидами.
Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем) в даний час все ширше використовують для лікування ниркової гіпертонії у хворих з ХНН. Вони, як правило, не чинять негативного впливу на ниркову гемодинаміку, а в ряді випадків здатні дещо підвищувати КФ за рахунок зменшення опору прегломерулярных судин.
У хворих на ХНН виведення ніфедипіну (корінфара) сповільнюється пропорційно зниженню кліренсу креатиніну, а гіпотензивний ефект підсилюється [Kleinblosem С. et al., 1985]. Фармакокінетика і гіпотензивну дію верапамілу у хворих з різним ступенем порушення функції нирок і здорових осіб практично однакові і не змінюються під час гемодіалізу.
При уремії не змінюється фармакокінетика і мибефрадила, що представляє собою новий клас блокаторів кальцієвих каналів. Будучи похідним від тетралола, препарат володіє 80 % біодоступність після прийому всередину і періодом напіввиведення в середньому 22 год, що дозволяє приймати його 1 раз на добу. Мибефрадил метаболізується переважно в печінці, а в сироватці на 99,5 % зв'язаний з білками плазми (переважно кислим ?1-глікопротеїном), тому його елімінація під час гемодіалізу незначна [Welkter H. et al., 1998].
Більшість інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл, трандолаприл) елімінується з організму нирками, що необхідно враховувати при їх призначенні хворим з ХНН. Фозиноприл, раміприл, темокаприл та ін. виводяться у незміненому вигляді та у вигляді метаболітів не тільки з сечею, але і з жовчю, і при ХНН їх печінковий шлях елімінації компенсаторно посилюється. Для таких препаратів не потрібне зменшення дози при призначенні хворим навіть з різко порушеною функцією нирок, хоча частота побічних реакцій може збільшуватися. Найсерйознішими з них є гіперкаліємія (гиперренинемический гипоальдостеронизм) і погіршення функції нирок, яке в першу чергу загрожує хворим реноваскулярной гіпертонією (частіше з двостороннім стенозом ниркових артерій) і реципієнтів ниркового трансплантата при розвитку стенозу артерії пересадженої нирки.
Z. Wu і Х. Вао (1998) встановили, що інгібітор АПФ беназеприл в дозі 10-20 мг/добу поряд зі зниженням артеріального тиску зменшує також резистентність до інсуліну і нетолерантність до глюкози у хворих з предтерминальной уремією.
Більшість інгібіторів АПФ, знижуючи концентрацію АН II в циркуляції, не здатне блокувати утворення АН II на тканинному рівні, оскільки в серці без участі АПФ під дією серинових протеїназ (химазы) утворюється до 80 % АН II, а в стінці артерій 70 % АН II генерується під впливом химазоподобного ферменту CAGE (chymosin-sensitive angiotensin II - generating enzyme).
Послабити небажану активацію ренін-ангіотензинової системи, зокрема на тканинному рівні, можна шляхом блокування специфічних рецепторів AT1), що опосередковують дію АН II.
Першим синтезованим пептидным блокатором AT1 був саралазин, викликав стійке зниження артеріального тиску у щурів з однією перев'язаною нирковою артерією і у людини при внутрішньовенному введенні в дозі від 0,1 до 10 мг/кг.
У 1982 р. була виявлена здатність похідних імідазолу блокувати деякі ефекти АН II, що послужило основою для подальшої розробки та клінічного застосування непептидных блокаторів AT1. Одним з перших препаратів цієї групи, що надають антигіпертензивний ефект при пероральному прийомі, був лозартан. В подальшому він і аналогічні препарати, як і інгібітори АПФ, стали широко використовувати не тільки при артеріальній гіпертонії, але і при серцевій недостатності, для попередження прогресування ХНН і зменшення протеїнурії. В експерименті блокатори AT1 покращували функцію міокарда при його гіпертрофії, вірусному ураженні і т. д.
У хворих з ХНН практично не потрібно зменшення дози блокаторів AT1 і рідко виникають побічні явища (кашель, ангиоотек і т. д.), властиві інгібіторів АПФ.
В даний час медикаментозна терапія артеріальної гіпертонії настільки ефективна, що дозволяє в поєднанні з нелікарським методами (ультрафільтрація, гемодиафильтрация) відмовитися від ще недавно яка практикувалася у хворих, взятих на гемодіаліз, бинефрэктомии або емболізації ниркових артерій.
Для купірування гіпертонічних кризів при вираженій ХНН, крім традиційних гангліоблокаторів, симпатолітики та ін., можуть застосовуватися парентерально антагоніст кальцію верапаміл (изоптин) і периферичні вазодилататори: діазоксид і нітропрусид натрію. Гіпотензивна дія цих препаратів настає в найближчі хвилини після введення, але триває недовго. Изоптин вводять внутрішньовенно струминно у дозі 5-10 мг, подовжити його ефект можна краплинним введенням до загальної дози 30-40 мг. Найбільш сильний вазодилататор нітропрусид натрію призначають тільки внутрішньовенно краплинно (50 мг у 250 мл 5 % розчину глюкози) протягом 6-9 год з постійним контролем рівня артеріального тиску і регулюванням швидкості введення. Діазоксид (гиперстат, ойдемин) по 300 мг вводять внутрішньовенно струминно протягом 15 с, гіпотензивна дія триває до 6-12 год. Багаторазове застосування вазодилататорів обмежено із-за небезпеки побічних явищ (нітропрусид натрію можна вводити не більше 3 разів у зв'язку з накопиченням токсичного метаболіту тіоціанату, а діазоксид може знизити, хоча і оборотно, нирковий кровотік і КФ).
Нерідко швидке купірування гіпертонічного кризу спостерігають при сублінгвальному застосуванні 5-10 мг ніфедипіну або 12,5-25 мг каптоприлу.
Тривала гіпертонія в поєднанні з уремічної інтоксикацією, гипергидратацией, ацидозом, анемією, та іншими електролітними зрушеннями є причиною ураження м'яза серця, що призводить до серцевої недостатності, при якій показані серцеві глікозиди. Призначаючи серцеві глікозиди, необхідно враховувати шляхи і швидкість виведення їх з організму і вміст калію в плазмі. Строфантин виводиться переважно нирками, тому при вираженій ХНН час напіввиведення його зростає більш ніж в 2 рази, а доза повинна бути знижена до 50-75 % від звичайної. Добова доза дигоксину при ХНН не повинна перевищувати 50-60 % нормальної, тобто не більше 0,5 мг/добу, частіше 0,125 мг/добу. Дигітоксин в основному метаболізується в печінці, час його напіввиведення при ХНН майже не відрізняється від норми, проте у зв'язку із зміною чутливості міокарда до глікозидів рекомендується призначати 60-80 % від звичайної дози (0,15 мг/добу).
Втім, порушення систолічної функції серця рідко спостерігають при помірно вираженій ХНН. Діастолічну дисфункцію коригують призначенням інгібіторів АПФ, блокаторів AT1-рецепторів, нітратів.
Певну користь в плані корекції кардіопатії можуть принести анаболічні стероїди метандростенолон (неробол) по 5 мг 1-2 рази на день, ретаболіл, метиландростендиол, нестероїдні анаболічні речовини (оротат калію), вітаміни групи В та ін.
Ацидоз зазвичай не викликає виражених клінічних симптомів. Основна причина його корекції профілактика розвитку кісткових змін при постійній затримці водневих іонів, а також гіперкаліємії. При помірному ацидозі допомагає обмеження білка. Для корекції вираженого ацидозу рекомендується гідрокарбонат натрію по 3-9 г/добу, в гострих ситуаціях внутрішньовенне введення 4,2 % розчину гідрокарбонату натрію (вводити повільно). Його кількість залежить від дефіциту буферних основ (ДБО).
Беручи до уваги, що 1 мл 4,2 % розчину гідрокарбонату натрію містить 0,5 ммоль гідрокарбонату, можна обчислити об'єм розчину, необхідний для заповнення ДБО, однак введення за 1 прийом більше 150 мл розчину небажано через небезпеку пригнічення серцевої діяльності і розвитку серцевої недостатності. Дещо менш ефективний карбонат кальцію (по 2 г 4-6 разів на день). Прийом великих доз карбонату кальцію може викликати запор.
Ургентна корекція ацидозу необхідна при наростаючій гіперкаліємії, що розвивається при олігурії або призначення калій-зберігаючих діуретиків (верошпірон, триамтерен). Підвищення вмісту калію в сироватці до 6 ммоль/л, зазвичай, не супроводжується клінічними симптомами. При вираженій можливий розвиток гіперкаліємії м'язових паралічів і, що особливо небезпечно, порушень серцевого ритму, аж до повної зупинки серця.
Лікування гострої, загрозливої гіперкаліємії починають з інфузії фізіологічного антагоніста калію кальцію, який вводять внутрішньовенно в дозі 2 г у вигляді 10 % розчину глюконату кальцію кожні 2-3 ч. Перехід калію з позаклітинної рідини в клітини досягається внутрішньовенним введенням гідрокарбонату (необхідно підвищити концентрацію бікарбонату в сироватці до 15 ммоль/л) і кристалічного цинк-інсуліну (15-30 ОД кожні 3 год з 2-5 г глюкози на одиницю інсуліну для попередження гіпоглікемії). Інсулін підвищує активність натрій-калієвого клітинного насоса і надходження калію в клітини.
Видалення калію з організму досягається прийомом іонообмінної смоли по 40-80 мг/добу, що знижує концентрацію калію в сироватці на 0,5-1 ммоль/л. Цей препарат часто комбінують з сорбітом, що викликають діарею. Призначення смоли рекомендується для профілактики гіперкаліємії і при ГНН. При некупирующейся гіперкаліємії проводять гемодіаліз або перитонеальний діаліз.
У зв'язку з потенційною нефротоксичностью багатьох лікарських препаратів важливого значення набуває правильне лікування при уремії різних інфекційних ускладнень. При локальних бактеріальних інфекціях, наприклад пневмонії, доцільно призначати пеніциліни і цефалоспорини, які мають невеликий токсичністю навіть при значній акумуляції в плазмі. Аміноглікозиди, що мають "вузький коридор безпеки" невеликий розрив між терапевтичною і токсичною дозою, можуть викликати погіршення функції нирок, нервово-м'язовий блок, неврит слухових нервів. Їх застосування виправдане при важких септичних станах. Концентрація гентаміцину, тобраміцину та інших препаратів цієї групи в сироватці можна зменшити до субтерепевтичної при спільному застосуванні з карбенициллином або гепарином. Елімінація тетрациклінів у хворих з ХНН сповільнена, що вимагає відповідного зменшення звичайної дози приблизно на 1/3. Слід пам'ятати, що препарати цієї групи можуть посилювати азотемію і посилювати ацидоз.
Аналогічним чином необхідно зменшувати дозу фторхінолонів, хоча вони частково метаболізуються в печінці.
При інфекції сечових шляхів перевагу віддають також пеніциліну і цефалоспоринів, які секретуються канальцями. Завдяки цьому забезпечується їх достатня концентрація навіть при зниженні КФ. В рівній мірі це відноситься до сульфаніламідів, у тому числі пролонгованої дії. Неможливо досягнути терапевтичної концентрації аміноглікозидів в сечових шляхах при КФ менше 10 мл/хв.
В. М. Єрмоленко, Нефрологія: Керівництво для лікарів / під ред. В. Е. Тареевой, М: Медицина, 2000.
Рекламний блок


Лікування схожих захворювань
  • Лікування артеріальної гіпертонії у хворих на ХНН - все про лікування
  • Блемарен - все про лікування
  • Тиреотоксична кома - тиреотоксичний криз - допомога в лікуванні
  • Панангін (Калію і магнію аспарагінат) - все про лікування
  • Аспаркам - все про лікування
  • Що таке ниркова недостатність і консервативні методи її лікування
  • Кошти для пониження тискуогляд антигіпертензивних (гіпотензивних препаратів
  • Застосування діуретиків у пацієнтів з артеріальною гіпертензією
  • Гіперкаліємія - причини, симптоми, лікування гіперкаліємії

  • Додати коментар
    Ваше Ім'я:


    Введіть код: