Гемолітична анеміяпричини і лікування
Гемолітичні анемії – це група захворювань, пов'язаних із зменшенням тривалості циркуляції еритроцитів по руслу крові внаслідок їх руйнування, або гемолізу. Вони становлять більше ніж 11% всіх випадків анемії та більш 5% всіх гематологічних захворювань.
У цій статті поговоримо про причини цієї недуги і про лікування цього непростого захворювання.
Зміст
- 1 Кілька слів про еритроцитах
- 2 Причини виникнення, класифікація, механізми розвитку гемолітичної анемії
- 3 Клінічні ознаки та діагностика гемолітичної анемії
- 4 Принципи лікування гемолітичної анемії
- 5 Анемія Маньківського-Шоффара, або спадковий микросфероцитоз
- 6 Таласемія
- 7 Серповидно-клітинна анемія
- 8 Порфірії
- 9 Аутоімунна гемолітична анемія
Кілька слів про еритроцитах
Еритроцити, або червоні кров'яні тільця – це клітини крові, головна функція яких полягає в транспортуванні до органів і тканинам кисню. Формуються еритроцити в червоному кістковому мозку, звідки зрілі форми їх виходять в кров і циркулюють по організму. Тривалість життя еритроцитів дорівнює 100-120 днів. Кожен день частина їх, що становить приблизно 1%, гине і замінюється таким же кількістю нових клітин. Якщо тривалість життя червоних кров'яних тілець скорочується, у периферичній крові або в селезінці їх руйнується більше, ніж встигає дозрівати в кістковому мозку – рівновага порушується. Організм реагує на зниження вмісту еритроцитів у крові посиленим синтезом їх в кістковому мозку, активність останнього істотно – в 6-8 разів – зростає. В результаті в крові визначається підвищений кількість молодих клітин-попередників еритроцитів – ретикулоцитів. Руйнування еритроцитів з виділенням гемоглобіну в плазму крові називають гемолізом.
Причини виникнення, класифікація, механізми розвитку гемолітичної анемії
В залежності від характеру перебігу, гемолітичні анемії бувають гострими і хронічними.
Залежно від причинного фактора хвороба може бути вродженою (спадкової) або придбаної:
1. Спадкові гемолітичні анемії:
- виникають у зв'язку з порушенням мембрани еритроцитів – мембранопатии (эллиптоцитоз, микроцитоз, або анемія Маньківського-Шоффара);
- пов'язані з порушенням структури або патологією синтезу ланцюгів гемоглобіну (гемоглобінопатії (порфирія, таласемія, серпоподібно-клітинна анемія);
- виникають внаслідок ферментних порушень в еритроцитах – ферментопатії (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази).
2. Набуті гемолітичні анемії:
- аутоімунні (виникають при переливанні несумісної крові; у разі гемолітичної хвороби новонароджених; внаслідок прийому деяких ліків – сульфаніламідів, антибіотиків; на тлі деяких вірусних і бактеріальних інфекцій простого герпесу, гепатиту В і гепатиту С, вірусу Епштейна-Барр, кишкової та гемофільної палички; лімфом та лейкозів, системних хвороб сполучної тканини, таких, як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит);
- обумовлені механічним ушкодженням мембрани червоних кров'яних тілець – апарат штучного кровообігу, протези клапанів серця;
- виникають у зв'язку зі змінами в структурі мембрани еритроцитів, викликаними соматичної мутацією – хвороба Маркіафави-Мідоелі, або пароксизмальна нічна гемоглобінурія;
- виникають внаслідок хімічного пошкодження еритроцитів – в результаті інтоксикації свинцем, бензолом, пестицидами, а також після укусів змій.
Патогенез гемолітичних анемій у різних варіантів хвороби різний. У загальних рисах її можна уявити так. Руйнуватися еритроцити можуть двома шляхами: внутрішньосудинним і внутрішньоклітинним. Посилений лізис їх усередині судини найчастіше обумовлений механічним пошкодженням, впливом на клітини токсинів, які потрапили ззовні, фіксацією на поверхні еритроцита імунних клітин.
Внесосудистый гемоліз еритроцитів здійснюється в селезінці і печінці. Посилюється у випадку зміни властивостей мембрани еритроцита (наприклад, якщо на ній фіксуються імуноглобуліни), а також при обмеженні можливості червоних кров'яних тілець змінювати форму (це різко ускладнює нормальне проходження їх по судинах селезінки). При різних формах гемолітичних анемій ці чинники поєднуються в різній мірі.
Клінічні ознаки та діагностика гемолітичної анемії
Клінічними ознаками цього захворювання є гемолітичний синдром і, у важких випадках, гемолітичний криз.
Клінічні та гематологічні прояви гемолітичного синдрому різні при внутрішньосудинному і внутрішньоклітинному гемолізі різні.
Ознаки внутрішньосудинного гемолізу:
- підвищена температура тіла;
- червона, бура або чорна сеча – внаслідок виділення з неї гемоглобіну або гемосидерину;
- ознаки гемосидероза внутрішніх органів – відкладення в них гемосидерину (при відкладення його в шкірі – потемніння її, в підшлунковій залозі – цукровий діабет, в печінці – порушення функцій і збільшення органу);
- в крові визначається вільний білірубін;
- у крові також визначається анемія, колірний показник знаходиться в межах 0.8-1.1.
Внутрішньоклітинний гемоліз характеризується наступними ознаками:
- пожовтіння шкіри, видимих слизових оболонок, склер;
- збільшення печінки і селезінки;
- в крові знижений вміст гемоглобіну та еритроцитів – анемія; колірний показник дорівнює 0.8-1.1, число ретикулоцитів підвищено до 2% і більш;
- осмотична стійкість еритроцитів знижена;
- у біохімічному аналізі крові визначається підвищений кількість непрямого білірубіну;
- в сечі визначається велика кількість речовини – уробіліну;
- у калі – стеркобілін;
- в пунктаті кісткового мозку підвищений вміст еритро - і нормобластів.
Гемолітичний криз – це стан масового гемолізу еритроцитів, що характеризується різким погіршенням загального стану хворого, гострим прогресуванням анемії. Вимагає негайної госпіталізації та екстреного початку лікування.
Принципи лікування гемолітичної анемії
В першу чергу зусилля лікаря при лікуванні даного захворювання повинні бути спрямовані на усунення причини гемолізу. Паралельно проводять патогенетичну терапію, як правило, це застосування препаратів-імуносупресорів, що пригнічують імунітет, замісну терапію (переливання компонентів крові, зокрема, консервованих еритроцитів), дезінтоксикацію (інфузії фізіологічного розчину, реополіглюкіну і так далі), а також намагаються усунути неприємні для хворого симптоми хвороби.
Розглянемо докладніше окремі клінічні форми гемолітичної анемії.
Анемія Маньківського-Шоффара, або спадковий микросфероцитоз
При даному захворюванні проникність мембрани еритроцитів підвищується, в них проникають іони натрію. Тип успадкування – аутосомно-домінантний. Перші ознаки з'являються, як правило, в дитячому або підлітковому віці.
Протікає хвилеподібно, періоди стабільності раптово змінюють гемолітичні кризи.
Характерна наступна тріада ознак:
- зниження осмотичної резистентності еритроцитів;
- микросфероцитоз (переважання еритроцитів зміненої форми – микросфероцитов, які не є гнучкими, з-за чого навіть мікротравма їх призводить до руйнування клітини - лізису);
- ретикулоцитоз.
Виходячи з даних вище, можна сказати, що в аналізі крові визначається анемія: нормо - чи микроцитарная, гиперрегенераторная.
Клінічно хвороба проявляється легкої жовтяницею (в крові при цьому збільшений рівень непрямого білірубіну), збільшенням селезінки і печінки. Нерідкі так звані стигми дисэмбриогенеза – «баштовий череп», нерівний зубний ряд, приросла мочка вуха, розкосі очі і так далі.
Лікування при легкій формі анемії Маньківського-Шофара не проводять. У разі тяжкого її перебігу хворому показане видалення селезінки – спленектомія.
Таласемія
Являє собою цілу групу хвороб, що передаються по спадку, що виникають у зв'язку з порушенням синтезу однієї або декількох ланцюгів гемоглобіну. Може бути і гомо - і гетерозиготною. Як правило, частіше порушується формування однієї з ланцюгів гемоглобіну, а друга виробляється в нормальній кількості, але оскільки її більше, зайве випадає в осад.
Запідозрити талессемию допоможуть наступні ознаки:
- значно збільшена в розмірах селезінка;
- вроджені вади розвитку: баштовий череп, заяча губа та інші;
- важка анемія з колірним показником нижчим, ніж 0.8 – гіпохромна;
- еритроцити мають мишеневидную форму;
- ретикулоцитоз;
- високий рівень заліза та білірубіну в крові;
- в крові визначається гемоглобін А2 і фетальний гемоглобін.
Підтверджує діагноз наявність цього захворювання у одного або декількох близьких родичів.
Лікування проводять в періоди загострення: хворому призначають переливання консервованих еритроцитів і прийом вітаміну В9 (фолієвої кислоти). Якщо значно збільшена селезінка, проводять спленектомія.
Серповидно-клітинна анемія
Ця форма гемоглобинопатий зустрічається найбільш часто. Страждають нею, як правило, особи негроїдної раси. Хвороба характеризується наявністю у хворого специфічного виду гемоглобіну – гемоглобіну S, в колі якого одна з амінокислот – глютамінова – замінена на іншу – валін. Внаслідок цього нюансу гемоглобін S у 100 разів менш розчинний, ніж гемоглобін А, розвивається феномен серповидности, еритроцити набувають специфічну форму – форму серпа, стають менш податливими – не змінюють свою форму, із-за чого легко застрягають в капілярах. Клінічно це проявляється частими тромбозами в різних органах: хворі пред'являють скарги на біль і припухлість суглобів, інтенсивні болі в животі, у них трапляються інфаркти легень і селезінки.
Можуть розвиватися гемолітичні кризи, які проявляються виділенням чорної, забарвленої кров'ю, сечі, різким зниженням рівня гемоглобіну в крові, лихоманкою.
Поза кризу в аналізі крові хворого визначається анемія середнього ступеня тяжкості з наявністю в мазку еритроцитів серповидної форми, ретикулоцитоз. Також в крові підвищений рівень білірубіну. В кістковому мозку велику кількість ерітрокаріоцітов.
Серповидно-клітинну анемію досить складно контролювати. Хворий потребує масивному введенні йому рідин, у результаті цього знижується кількість видозмінених еритроцитів та знижується ризик тромбоутворення. Паралельно проводять оксигенотерапію і антибіотикотерапію (для боротьби з інфекційними ускладненнями). У важких випадках хворому показано переливання еритроцитарної маси і навіть спленектомія.
Порфірії
Ця форма спадкової гемолітичної анемії пов'язана з порушенням синтезу порфіринів – природних пігментів, що входять до складу гемоглобіну. Передається з Х-хромосомою, зустрічається, як правило, у хлопчиків.
Перші ознаки захворювання з'являються ще в дитинстві: це гіпохромна анемія, прогресуюча з роками. Згодом з'являються ознаки відкладення в органах і тканинах заліза – гемосидероза:
- якщо залізо відкладається в шкірі, вона набуває темне забарвлення;
- при відкладенні мікроелемента в печінці остання збільшується в розмірах;
у разі накопичення заліза в підшлунковій залозі розвивається інсулінова недостатність: цукровий діабет.
Еритроцити набувають мишеневидную форму, вони різних розмірів і форми. Рівень заліза в сироватці крові в 2-3 рази вище нормальних значень. Насиченість трансферину прагне до 100%. В кістковому мозку визначаються сидеробласты, а в эритрокариоцитах навколо їхніх ядер розташовуються гранули заліза.
Можливий і набутий варіант порфірії. Як правило, він діагностується при інтоксикації свинцем. Клінічно це проявляється ознаками ураження нервової системи (енцефаліти, поліневрити), травного тракту (свинцеві кольки), шкіри (блідий з землистим відтінком колір). На яснах з'являється специфічна свинцева кайма. Підтверджується діагноз шляхом дослідження рівня свинцю в сечі хворого: в даному випадку він буде підвищений.
У разі придбаної форми порфірії терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на лікування основного захворювання. Пацієнтам зі спадковими формами її проводять переливання консервованих еритроцитів. Радикальним методом лікування є операція з трансплантації кісткового мозку.
При гострому нападі порфірії хворому вводять глюкозу і гематин. Щоб запобігти гемохроматоз, проводять кровопускання до 300-500 мл 1 раз у тиждень до зниження гемоглобіну до 110-120 г/л або до досягнення ремісії.
Аутоімунна гемолітична анемія
Захворювання, що характеризується підвищеним руйнуванням еритроцитів антитілами до антигенів їх мембрани або чутливими до них лімфоцитами. Буває первинної або вторинної (симптоматичної). Останні зустрічаються в кілька разів частіше первинних і супроводжують деякі інші захворювання – цирози печінки, гепатити, інфекції, імунодефіцитні стани.
У діагностиці даного виду анемій слід особливу увагу приділити анамнезу та комплексному обстеженню, тільки так достовірно стане відома справжня причина анемії. Також проводять пряму і непряму реакції Кумбса.
У лікуванні провідна роль належить усунення першопричини захворювання паралельно з призначенням стероїдних гормонів: преднізолону, дексаметазону. Якщо реакція хворого на введення гормонів відсутнє, проводять спленектомія і призначають цитостатики.